Cartella clinica incompleta e responsabilità medica: guida alla Cassazione (Ordinanza n. 6645/2025)

Cartella clinica incompleta e responsabilità medica: guida alla Cassazione (Ordinanza n. 6645/2025)

La cartella clinica è il documento chiave per ricostruire la vicenda clinica di un paziente e valutare la correttezza dell’operato medico. Tuttavia, non sempre la sua incompletezza determina automaticamente responsabilità medica. L’ordinanza della Corte di Cassazione n. 6645 del 13 marzo 2025 chiarisce come interpretare l’incompletezza della documentazione clinica nel contenzioso per malasanità.

Il caso deciso dalla Cassazione

Gli eredi di una paziente deceduta dopo due interventi chirurgici avevano citato in giudizio l’Azienda sanitaria locale, sostenendo che errori medici avessero causato il decesso. Durante il procedimento emerse la incompletezza della cartella clinica, con lacune nella documentazione di esami e precauzioni adottate.

Tribunale e Corte d’Appello rigettarono la domanda risarcitoria: pur riconoscendo alcune omissioni, non era dimostrato che queste avessero causalmente determinato l’evento morte. La vicenda arrivò in Cassazione.

Decisione della Cassazione: il ruolo del nesso causale

La Corte ha confermato le decisioni di merito e ribadito un principio chiave: l’incompletezza della cartella clinica non costituisce automaticamente prova di responsabilità medica.

Può avere rilievo probatorio solo se valutata insieme ad altri elementi che dimostrino un possibile nesso tra la condotta del sanitario e il danno subito dal paziente. Il giudice deve considerare la cartella clinica nel contesto complessivo delle prove disponibili. Se l’incompletezza rende difficile accertare il nesso causale, può essere considerata un elemento a sfavore del sanitario, ma non basta da sola.

Aspetti giuridici chiave

Onere della prova

Nel contenzioso per malasanità, l’onere di provare il nesso causale spetta a chi chiede il risarcimento. La cartella clinica incompleta può supportare, ma non sostituire, questa prova.

Valore probatorio della cartella clinica

Il giudice valuta:

• se le informazioni mancanti impediscono di stabilire il nesso causale;

• se le omissioni indicano una condotta potenzialmente dannosa.

Questa distinzione evita decisioni basate su presunzioni automatiche, consentendo un giudizio fondato su dati concreti.

FAQ – Cartella clinica incompleta e responsabilità medica

La cartella clinica incompleta basta per vincere una causa per malasanità?

No. L’ordinanza Cassazione n. 6645/2025 chiarisce che l’incompletezza della cartella clinica non costituisce di per sé prova di responsabilità medica. È necessario dimostrare anche il nesso causale tra la condotta del sanitario e il danno subito dal paziente.

Qual è il ruolo della cartella clinica in un contenzioso sanitario?

È uno degli strumenti principali per ricostruire la vicenda clinica e valutare eventuali negligenze o errori medici, ma deve essere considerata insieme ad altri elementi probatori.

Chi ha l’onere della prova in caso di responsabilità medica?

Spetta al paziente o ai suoi eredi dimostrare il collegamento causale tra l’azione del medico e il danno. La cartella clinica incompleta può supportare, ma non sostituire, questa prova.

Quando la cartella clinica incompleta può avere rilievo legale?

Può rilevare quando impedisce concretamente di accertare il nesso causale o quando le omissioni indicano un comportamento potenzialmente dannoso. In assenza di queste condizioni, non è sufficiente.

Quali altri elementi devono essere valutati insieme alla cartella clinica?

Oltre alla documentazione clinica, il giudice considera:

• testimonianze del personale medico;

• referti diagnostici ed esami di laboratorio;

• protocolli clinici della struttura;

• eventuali violazioni delle linee guida applicabili al caso.

La sentenza n. 6645/2025 rappresenta un equilibrio tra tutela del paziente e giustizia processuale. La cartella clinica è fondamentale, ma da sola non determina la responsabilità: serve una valutazione completa di tutti gli elementi probatori disponibili. Per chi si occupa di diritto sanitario, questo significa che la documentazione deve essere sempre curata e il nesso causale chiaramente dimostrato, per garantire un giudizio corretto e trasparente.

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